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手部皮炎的临床表现和防治策略  

2015-11-13 22:38:05|  分类: 痒疹频道 |  标签: |举报 |字号 订阅

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手部皮炎的临床表现和防治策略

手部皮炎是一种影响社交的健康问题,患病率约为 10%,在理发师、清洁工、医务工作者等特殊职业中患病率更高。近期,德国学者 Antonov D 在 Am J Clin Dermatol 上对手部皮炎的临床表现和防治进行了综述,现介绍如下:

临床表现

手部皮炎是一组由不同原因所致的异质性疾病。持续时间超过 3 个月或在 1 年内复发 2 次以上者为慢性手部皮炎,即使去除诱因也不容易缓解。常见的病因有外因(刺激性、过敏性和蛋白质接触性皮炎)和异位性皮炎,20% 的病例无法找到病因。

无可靠的形态学特征用于区分刺激性和过敏性慢性皮炎。慢性刺激性皮炎最常见的机制为累积性刺激,此时对皮肤屏障的亚临床损害不足以诱发急性反应,但在长期内产生了累积性损伤。临床上明显的皮损不过是皮肤屏障功能紊乱的冰山一角。

典型的危险因素为潮湿、去污剂、橡胶手套、频繁洗手。长期接触弱刺激物和从事潮湿的工作后,手背或指腹出现发红、干燥和脱屑,这些损害逐渐进展为裂隙、浸润和边界不清的斑块(见图 1)。

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图 1. 手部累积性刺激性(慢性)接触性皮炎。手背和手指境界模糊的红斑伴脱屑和裂隙

内源性手部湿疹是皮肤异位性素质的表现。皮肤屏障功能障碍在发病中起到作用。在手部皮炎为唯一表现时常难以诊断,必须排除外源性原因。在其他部位发现异位性皮炎的典型损害以及个人史和家族史有助于确立诊断。腕屈侧苔藓样变是典型损害。

慢性手部皮炎常见的临床类型有角化过度皲裂型(36%)、水疱型(31.8%)和其他类型(钱币状、指尖型、角化过度型,各<10%)。

水疱型湿疹或汗疱疹表现为掌指深在性水疱,瘙痒明显(见图 2)。水疱自发性脱屑、消退后,又有新水疱发出,应与掌跖脓疱病相鉴别。该型治疗最困难。

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图 2. 水疱性湿疹或汗疱疹

角化过度皲裂型也称为胼胝性湿疹,初发时为浸润性红斑、渗出,以后为干燥性角化过度和皲裂,可产生疼痛性裂隙。鉴别诊断包括角化过度型手癣银屑病、掌跖角化病等。

钱币状湿疹表现为手背、指背盘状或钱币状斑块,表面脱屑,边缘有小水疱,可局限于手部,也可作为躯干和四肢泛发性皮疹的一部分。

指尖湿疹表现为指端红斑、干燥和脱屑,可产生疼痛性裂隙,常在冬季加重。可分为职业性或过敏性。牙医接触牙科材料如丙烯酸酯常发生指尖过敏性接触性皮炎。

指间湿疹发生于指间隙和指背,表现为红斑、皲裂和脱屑。戒指湿疹从戒指下方皮肤开始发疹,常与局部去污剂冲洗不干净有关,机械刺激也可能起到作用。手部皮炎的一个罕见类型为蛋白质接触性皮炎,起病时表现为接触性荨麻疹,随后表现为湿疹。

鉴别诊断

许多疾病在形态学上可模仿手部慢性皮炎。常见的有手癣,常单侧分布,多伴有足部受累,表现为「两足一手综合征」(见图 3)。另一组需鉴别的典型皮肤病为脓疱型银屑病(见图 4)与水疱型湿疹。

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图 3. 手癣 – 两足一手综合征

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图 4. 手掌脓疱型银屑病

银屑病(见图 5)、毛发红糠疹和 MF 可蔓延至手足而模仿湿疹。另外,疥疮、大疱性类天疱疮、多形红斑、疱疹感染。固定性药疹、摩擦性水疱、扁平苔藓、化疗引起的手足综合征、迟发型皮肤卟啉病、鲍温病、放射性皮炎、副肿瘤性肢端角化病也需鉴别。

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图 5. 手掌非脓疱型银屑病(寻常型银屑病)

预防

手部慢性皮炎的预防可分为三级:

一级预防旨在限制危险因素暴露而降低发病率。二级预防旨在早诊断和适当治疗减少患病率,手部皮炎应及时治疗以防变慢性,还应查明相关刺激物或过敏原。三级预防旨在减轻损害、减少致残,在手部皮炎中包括慢性病例的治疗和康复,使患者能够正常工作和生活。

潮湿工作的职业性暴露使手部皮炎的风险升高,对此,提出并在随机试验中验证的预防项目包括:

戴手套避免弄脏手和减少洗手频率,戴手套时间尽可能短,戴手套前擦干双手,长时间从事潮湿工作时在密封手套下加戴棉手套。

仅在明显变脏时才洗手,洗手后冲洗干净,使用保护性乳膏和润肤剂,有人提出了工作场所的「三步骤护肤概念」,即在暴露前使用保护性乳膏防止刺激物损伤皮肤、暴露后使用温和的清洁剂清洗、然后使用皮肤护理产品加强表皮屏障。

不戴戒指(戒指下可存留刺激物或过敏原)。

请别人公平地分担清洗和潮湿工作,合理安排,在尽量缩短潮湿工作的暴露时间。

治疗

对于急性或轻度接触性皮炎,应彻底、有效治疗,防止慢性化。在足够长的时间内避免接触刺激物或过敏原,以恢复皮肤屏障和正常反应性。如急性皮炎持续存在,有向亚急性或慢性皮炎发展的趋势,应特别注意排除家中或工作、娱乐场所的其他刺激物或过敏原。

应考虑治疗依从性以及治疗药物(外用糖皮质激素、外用抗组胺药或其他润肤剂和外用药品的成分)致敏的可能。

1. 基础外用治疗

(1)急性皮炎:原则为「干燥、收敛、抗菌」,可使用手部药浴和溶液浸泡、生理盐水湿敷、鞣酸制剂,有感染时外用抗菌剂,合并多汗时使用氯化铝制剂。

(2)亚急性皮炎:原则为「抗炎、止痒、润肤」,可使用焦油和鱼石脂制剂、油包水或水包油的乳剂、尿素制剂。

(3)慢性皮炎:原则为「角质溶解、抗增殖、润肤」,可使用角质溶解软膏(如 20% 水杨酸,10-20% 尿素软膏)、油包水或水包油的乳剂、甘油乳膏、焦油和鱼石脂制剂,有裂隙时可使用水胶体敷料、硝酸银制剂等。

基础外用治疗的作用常被患者和医生低估,导致依从性不高、用量不足。在皮炎可见损害消失后,仍应继续使用润肤剂,因为皮肤屏障功能紊乱需要更长时间恢复。

2. 外用糖皮质激素

外用糖皮质激素是过敏性和刺激性接触性皮炎的主要治疗。

在急性和重度发作时建议短期使用强效激素快速抑制炎症,然后迅速减量或替换为弱效制剂。在伴有苔藓样变和角化过度的慢性皮炎中,应外用最强效激素。同一激素成分在不同载体中强度可不同,应根据皮损的急性程度和形态加以选择。

间歇给药方案有助于减少激素用量和不良反应。长期维持治疗时,采用周末或隔天外用强效激素安全有效。联合其他治疗也可缩短用药时间和减少用量。如润肤剂可减轻激素对皮肤屏障修复的不良影响。

在病情恶化或持续存在的情况下,应考虑可能对激素或外用治疗中的其他成分过敏。

3. 外用钙调磷酸酶抑制剂(TCI)

外用钙调磷酸酶抑制剂最大的优势是长期用药的安全性,不会诱发萎缩或干扰皮肤屏障修复。它们的抗炎效能与 0.1% 丁酸氢化可的松或 0.1% 倍他米松相似。

TCI 为外用免疫调节剂,有皮肤感染时不应使用。少数慢性手部湿疹患者在治疗时可出现烧灼或刺痛感、红斑或病情加重。鉴于潜在的光致癌性,接受 TCI 治疗的患者应注意紫外线防护。

4. UV 治疗

UVB、PUVA 和 UVA1 治疗慢性手部湿疹疗效良好。光疗可对皮肤屏障功能产生有利作用。目前,采用外用补骨脂素的 PUVA 疗法最常使用,它避免了系统症状或系统光毒性。

参考方案如将双手浸入补骨脂素溶液 15 分钟后,每周照射 4 次 UVA,初始剂量为 0.5 J/cm2,每 3 天增加剂量 0.5~1.0 J/cm2 直至轻微红斑,该用该方案 93% 的水疱型和 86% 的角化过度型湿疹获得了良好的疗效。

光疗与外用激素或系统性维甲酸类联用可缩短起效时间、降低 UV 总剂量。但不推荐与系统免疫抑制剂联用,避免增加致癌性。

5. 电离辐射治疗

不同国家对电离辐射治疗手部湿疹的态度不同,据报告境界射线和浅层 X 射线治疗难治性慢性手部湿疹有效。鉴于可获得其他治疗方法,放射治疗很少应用。

6. 维甲酸类

阿利维 A 酸是一种具有独特临床特征的维甲酸类药物,在对标准治疗无反应的重度慢性手部湿疹中显示了疗效。阿利维 A 酸具有与其他维甲酸类相似的抗炎和免疫调节作用,可抑制增殖和增强分化,干燥副作用轻微,常见的副作用有头痛、血脂障碍和致畸。

外用贝沙罗汀、口服阿维 A 和依曲替酯也被尝试用于慢性手部皮炎,但疗效不如阿利维 A 酸。

7. 系统性糖皮质激素和免疫抑制剂

在病情广泛、重度或慢性病变恶化时可使用系统性糖皮质激素治疗,常短期小剂量用药并迅速减量,如泼尼松龙 0.5-1 mg/kg/d,疗程 3 周以内。应用环孢霉素硫唑嘌呤甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗手部皮炎的疗效证据有限。

环孢霉素 3 mg/kg/d 治疗 6 周的疗效与外用二丙酸倍他米松相当。环孢霉素治疗可以最小有效剂量使用 6 个月,然后在 3 个月内逐渐减量,如在 8 周内未观察到疗效应停药。最常见的副作用为胃肠道症状、感染、感觉异常和头痛。

硫唑嘌呤可单独使用或减少糖皮质激素用量,疗效证据来自气源性接触性皮炎和慢性光化性皮炎的小型随机对照试验,尚未在慢性手部皮炎中进行研究。硫唑嘌呤 100 mg/d 治疗 6 个月的疗效与系统性糖皮质激素(倍他米松 2 mg/d)相似。硫唑嘌呤起效慢,常需 4-8 周。

8. 其他治疗方法

在无法完全避免相关过敏原(如镍)时,也可尝试脱敏,但不同研究的结论存在冲突,不能作为一种标准治疗。

9. 恢复皮肤屏障

在刺激性或过敏性接触性皮炎时,皮肤屏障功能严重受损,因此,完整的治疗措施不应缺少恢复皮肤屏障的环节。修复需较长时间,即使皮肤看起来已恢复正常,亚临床刺激还可能继续存在,导致对刺激物再激发的反应性增强。

综上,手部皮炎的形态学模式对临床实践中作出正确诊断很关键,但临床模式与病因的相关性较差。应查明病因并采取相应的预防措施。在治疗方面,建议采取逐步加强的方法进行治疗。


 

编辑: 费杨虹虹


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